Por favor, indique qual incidente / evento adverso ocorreu * Acidentes do pacienteFalhas nas atividades administrativasFalhas durante a assistência à saúdeFalhas durante procedimento cirúrgicoFalhas na administração de dietasFalha na identificação do pacienteFalha na documentaçãoFalhas ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologiaFalhas na administração de O2 ou gases medicinaisFalhas no cuidado / proteção do pacienteFalhas na assistência radiológicaQueda do pacienteQueimadurasÚlcera por pressãoFalha no procedimento de transplante ou enxertoOutro Descrição detalhada do evento adverso / incidente * GRAU DE DANO * Nenhum Leve Moderado Grave Óbito INICIAIS DO PACIENTE * DATA DE NASCIMENTO Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Mês Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dia Ano190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Ano NIP * SETOR * DATA DA INTERNAÇÃO * Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Mês Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dia Ano201720182019202020212022 Ano DATA DA OCORRÊNCIA * Mêsjanfevmarabrmaijunjulagosetoutnovdez Mês Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dia Ano201720182019202020212022 Ano Hora da Ocorrência Hora01234567891011121314151617181920212223 Hora :Minuto000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 Minuto Sexo * Feminino Masculino IDADE 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130 Raça/cor BRANCAPRETAAMARELAPARDAINDÍGENA Tipo de procedimento * DiagnósticoTratamentoReabilitaçãoCirurgia geral e ambulatorialQuimioterapiaParto ou puerpérioPrevençãoOutros procedimentos Diagnóstico Algumas doenças infecciosas e parasitáriasNeoplasias (tumores)Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitáriosDoenças endócrinas, nutricionais e metabólicasTranstornos mentais e comportamentaisDoenças do sistema nervosoDoenças do olho e anexosDoenças do ouvido e da apófise mastoideDoenças do aparelho circulatórioDoenças do aparelho respiratórioDoenças do aparelho digestivoDoenças da pele e do tecido subcutâneoDoenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivoDoenças do aparelho geniturinárioGravidez, parto e puerpérioAlgumas afecções originadas no período perinatalMalformações congênitas, deformidades e anomalias comossômicasSintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parteLesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externasCausas externas de morbidade e de mortabilidadeFatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúdeCódigos para propósitos especiais Medicamentos em uso * Outros ALFENTANILA 2,5MG SOL INJ REMIFENTANIL 2MG SOL INJ SUFENTANILA 10MCG SOL INJ SUFENTANILA 50MCG SOL INJ CARBAMAZEPINA 200MG (CO) CARBAMAZEPINA 20MG/ML SOL ORAL FENITOÍNA 100MG (CO) FENITOÍNA 250MG SOL INJ FENOBARBITAL 100MG (CO) FENOBARBITAL 200MG SOL INJ FENOBARBITAL 4% SOL ORAL GABAPENTINA 300MG (CO) OXCARBAZEPINA 300MG (CO) VALPROATO DE SÓDIO 500MG (CO) VALPROATO DE SÓDIO 250MG/5MLSOL ORAL CARBONATO DE LÍTIO 300MG (CO) CLORPROMAZINA 4% SOL ORAL HALOPERIDOL 5MG (CO) HALOPERIDOL 5MG SOL INJ HALOPERIDOLSOL ORAL 0,2% LEVOMEPROMAZINA SOL ORAL 40MG/ML QUETIAPINA 25MG (CO) RISPERIDONA 1MG (CO) BROMAZEPAM 3MG (CO) CLONAZEPAM COMPRIMIDO 0,5MG (VO) DIAZEPAM 10MG (CO) DIAZEPAM 10MG SOL INJ LORAZEPAM COMPRIMIDO 2MG (VO) (B1) DEXMEDETOMIDINA 200MCG SOL INJ MIDAZOLAM 15MG (CO) MIDAZOLAM 50MG SOL INJ CODEÍNA 30MG (CO) FENTANIL 7,85MG SOL INJ (2ML e 5ML) MORFINA 2MG SOL INJ MORFINA 10MG SOL INJ MORFINA 0,2MG SOL INJ MORFINA10MG (CO) MORFINA 30MG (CO) NALBUFINA 10MG SOL INJ PARACETAMOL+CODEÍNA 500MG+30MG (CO) PETIDINA 100MG SOL INJ TRAMADOL 50MG (CO) TRAMADOL 100MG/ML SOL ORAL TRAMADOL 50MG/ML SOL INJ MEMANTINA 10MG (CO) RIVASTIGMINA 1,5MG (CO) AMITRIPTILINA 25MG (CO) CITALOPRAM 20MG (CO) FLUOXETINA 20MG (CO) IMIPRAMINA 25MG (CO) SERTRALINA 50MG (CO) CLONIDINA 0,1MG (CO) CLONIDINA150MG SOL INJ DOXAZOSINA 2MG (CO) LIBERAÇÃO PROLONGADA HIDRALAZINA 25MG (CO) HIDRALAZINA 20MG SOL INJ METILDOPA 250MG (CO) NITROPRUSSIATO DE SÓDIO 50MG SOL INJ ADENOSINA 6MG SOL INJ ALPROSTADIL 500MCG SOL INJ ANLODIPINO 5MG (CO) CARVEDILOL 3,125MG (CO) CARVEDILOL 12,5MG (CO) ENALAPRIL 5MG ESMOLOL 2,5G SOL INJ ISOSSORBIDA SUB-LINGUAL 5MG (CO) ISOSSORBIDA MONONITRATO 20MG e 40MG ISOSSORBIDA 10MG SOL INJ ISOXSUPRINA 10MG (CO) ISOXSUPRINA 10MG SOL INJ LIDOCAÍNA 2% SOL INJ LOSARTANO 50MG (CO) METOPROLOL 25MG SUCCINATO METOPROLOL 100MG TARTARATO METOPROLOL 5MG SOL INJ TARTARATO NIFEDIPINO 30MG LIBERAÇÃO CONTROLADA (CO) NIMODIPINA 30MG (CO) NITROGLICERINA SOL INJ 50MG NITROGLICERINA SPRAY 0,4MG/DOSE PROPATILNITRATO 10MG (CO) PROPRANOLOL 10MG e 40MG (CO) SOTALOL 160MG (CO) TRIMETAZIDIMA DICLORIDRATO 35MG VALSARTANO 80MG (CO) VERAPAMIL 80MG (CO) VERAPAMIL SOL INJ 5MG CLORTALIDONA 50MG (CO) ESPIRONOLACTONA 25MG (CO) FUROSEMIDA 40MG (CO) FUROSEMIDA 20MG SOL INJ HIDROCLOROTIAZIDA 25MG (CO) INDAPAMIDA 1,5MG (CO) GLIBENCLAMIDA 5MG (CO) GLICAZIDA 30MG (CO) INSULINA ASPART (AÇÃO RÁPIDA) SOLUÇÃO INJETÁVEL 100UI/ML FRASCO AMPOLA 10ML (SC) INSULINA HUMANA MONOCOMPONENTE NPH SOLUÇÃO INJETÁVEL 100UI/ML FRASCO AMPOLA 10ML (SC) INSULINA HUMANA MONOCOMPONENTE REGULAR SOLUÇÃO INJETÁVEL 100UI/ML FRASCO AMPOLA 10ML (SC) ATROPINA SOLUÇÃO OFTÁLMICA 1% FRASCO 5ML (OCULAR) METADONA, CLORIDRATO COMPRIMIDO 10MG (VO) (A1) CINARIZINA 75MG(CO) ATRACÚRIO BESILATO SOL INJ 50MG (10MG/ML)5ML BACLOFENO 10MG (CO) CISATRACÚRIO 20MG SOL INJ TIOCOLQUICOSIDE 4MG (CO) TIOCOLQUICOSIDE 4MG SOL INJ Outros - Medicamentos em uso Em que serviço de saúde ocorreu o incidente / evento adverso? * HospitalAmbulatórioCentro de saúde / Unidade básica de saúdeClínicasHemocentro ou agência transfusionalRadiologiaLaboratório de análises clínicas / microbiológicas / anatomia patológicaMedicina NuclearServiços de hemodiáliseServiços ou instrituições de saúde mental ou psiquiátricaServiço exclusivo de urgência / emergência (Ex.: UPA)Outros Em que fase da assistência ocorreu o incidente / evento adverso? * Na consultaNa admissãoDurante a prestação de cuidados (diagnóstico, avaliação, tratamento ou intervenção cirúrgica)Na transferência para outra unidade ou para outro serviço de saúdeNa altaNo acompanhamento pós-altaNão estava internado Quem detectou o evento adverso? * - Selecione -Próprio pacienteOutro pacienteFamiliarCuidadorVoluntárioAmigo / VisitantePessoa de assistência espiritualProfissional de saúdeOutro profissional do serviço de saúde Fatores ligados ao profissional de saúde, que contribuiram para a ocorrência do evento adverso * - Selecione -Descuido / distração / omissãoSobrecarga de trabalho / fadiga / esgotamentoProblema/ evento adverso na execução do trabalhoDescumprimento de normasViolação de rotinas estabelecidas pelo serviço de saúdeComportamento arriscado / imprudenteProblemas com uso e abuso de substânciasSabotagem / ato criminosoAusência ou inadequada transmissão de informações durante a passagem de plantãoProblema/ evento adverso na compreensão das orientações (escritas ou verbal)Ausência de anotações (prontuário / ficha do paciente)nformações ilegíveis (prontuário / ficha do paciente)Percepção / compreensãoResolução de problemas baseada em conhecimentoCorrelação ilusória (associação incorreta entre duas variáveis ou classe de acontecimentos)Efeitos de Halo (tendência a qualificar o indivíduo de forma equivocada devido a uma informação prévia ou impressão geral que se tenha do indivíduo)Problemas de atençãoFadiga / exaustãoExcesso de confiançaNão cumprimento de normas / protocolosnfrações sistemáticasComportamento de riscoComportamento negligenteAto de sabotagem / criminalProblemas com uso / abuso de substânciasFatores emocionaisMétodo de comunicaçãoAusência ou inadequada transmissão de informações durante a passagem de plantãoProblema/ evento adverso na compreensão das orientações (escritas ou verbal)Ausência de anotações (prontuário / ficha do paciente)Informações ilegíveis (prontuário / ficha do paciente)Dificuldades linguísticasLiteracia em saúde (capacidade de compreender a informação de saúde e usar essa informação para tomar decisões sobre saúde e cuidados médicos)Nenhum Fatores ligados ao paciente que contribuiram para a ocorrência do evento adverso * - Selecione -Percepção / compreensãoProblemas de atençãoFadiga / exaustãoExcesso de confiançaNão cumprimento de orientaçõesComportamento de riscoComportamento negligenteAto de sabotagem / criminalDificuldades linguísticasDificuldade de compreensão das orientações de saúdeProblemas com uso / abuso de substânciasFatores emocionais Fatores ligados ao ambiente que contribuiram para a ocorrência do evento adverso * - Selecione -Infraestrutura / ambiente físicoProtocolos / políticas / procedimentos / processosDecisões organizacionais / culturaOrganização das equipesRecursos / carga de trabalho Ações tomadas para diminuir o dano * Nome "Identificação do Notificador (opcional)" * Setor * Ramal * Enviar
